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A NEGATIVA DE TRATAMENTOS E CIRURGIAS PELOS PLANOS DE SAÚDE

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Segundo o IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) 59,7 milhões de brasileiros (28,5%) contavam com plano de saúde, médico ou odontológico, em 2019.

Não raras vezes, estes planos de saúde agem de forma ilegal, não garantindo o direito estabelecido no contrato ou pelas normas da Agência Nacional de Saúde (ANS) que disciplinam a relação entre os clientes e os planos de saúde.

Novas técnicas de tratamento e cirurgias são desenvolvidas, ano a ano, e com eficácia cada vez maior, além de maior segurança e conforto e os planos de saúde que se negam a realizar estes procedimentos, podem ser questionados judicialmente.

É necessário esclarecer que os planos de saúde podem elencar quais as doenças estão cobertas, além daquelas obrigatórias e básicas estabelecidas pela a ANS, mas não podem definir qual será o tratamento mais adequado. Assim, se há uma indicação médica para um determinado tratamento/cirurgia e a sua cobertura é negada, podemos dizer que tal atitude é abusiva.

Alguns importantes exemplos podem ser lembrados ao leitor, existindo casos de sucesso nos tribunais brasileiros:

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA (abdominoplastia)

Pacientes que realizaram cirurgia bariátrica (redução de estômago) pelo plano de saúde tem direito à cirurgia plástica reparadora complementar ao tratamento para retirada do excesso de pele.

Nesses casos a cirurgia plástica não é considerada uma cirurgia estética e sim cirurgia reparadora e complementar ao tratamento, conforme súmula 97 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

A realização do procedimento, quando devidamente prescrito pelo médico, é um direito do paciente e não pode ser negada pelos planos de saúde, esteja ou não relacionada no rol da ANS.

Diante disso, se o procedimento não for autorizado, nos casos onde há urgência na realização da cirurgia, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar), onde o paciente consegue rapidamente uma decisão judicial que obrigará o plano a custear a cirurgia.

É, ainda, importante esclarecer que o paciente que despendeu valores para a realização da cirurgia em razão da negativa do plano de saúde também pode buscar judicialmente o ressarcimento dos valores pagos.

TRATAMENTO CONTRA A INFERTILIDADE

Uma resolução normativa da ANS e a Lei dos Planos de Saúde, garantem, às pessoas com idade avançada e que podem ter maiores problemas na gravidez, o direito ao procedimento de fertilização “in vitro”. A Constituição Federal garante ao cidadão o direito ao planejamento familiar, inclusive à reprodução humana de forma assistida. Assim, é abusiva a cláusula contratual que nega cobertura às técnicas de reprodução assistida, como inseminação artificial e fertilização in vitro (FIV).

CIRURGIA INTRAUTERINA

A cirurgia intrauterina, conhecida como cirurgia feral, não está elencada no rol previsto pela ANS, mas deve ser arcada pelo plano de saúde pois tal rol não acompanha a evolução da ciência médica, cabendo somente ao médico responsável a indicação do tratamento.

A medicina oferece a possibilidade de tratar diversas patologias antes mesmo do nascimento do bebê, tais como síndrome de transfusão feto-fetal, tumores, cardiopatias (problemas no coração), mielomeningocele, feto acárdico, e outras doenças congênitas, diminuindo ou até mesmo evitando que a criança nasça com problemas graves

A cirurgia intrauterina só é realizada por médicos especialistas e requer uma estrutura hospitalar capacitada e, muitas vezes, a operadora de saúde não dispõe de médicos credenciados aptos a realizar o procedimento, tampouco de hospitais com centros cirúrgicos estruturados para realizar cirurgias intrauterinas. Nessas situações a operadora de saúde deve arcar com a cobertura dessas despesas médicas e hospitalares realizadas fora da rede credenciada.

FORNECIMENTO DE ÓRTESES E PRÓTESES

É comum haver a negativa de cobertura no fornecimento de alguns materiais, em especial órteses e próteses importadas, ou o fornecimento de materiais mais baratos.

Importante deixar claro que compete ao profissional médico que acompanha o paciente escolher qual será o tratamento adotado e, em especial, quais os materiais que serão utilizados na intervenção cirúrgica.

Assim, havendo expressa determinação médica e justificativa para o uso de determinado material em detrimento de outro o plano de saúde deve arcar com a cobertura integral.

TRATAMENTO DE CRIOPRESERVAÇÃO DE ÓVULOS

Em alguns casos uma mulher acometida de grave doença, a exemplo do câncer pode ficar infértil devido à quimioterapia.

Nestes casos o plano de saúde não pode se negar a cobrir a conservação de seus óvulos, garantindo assim a sua integridade física para fins de capacidade reprodutiva.

 

Por: Cláudia Sturion Angeleli Ferreira

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